Bioética
Info del Articlo Revista : eJIFCC
Credito: Articulo Extraído de Revista http://ifcc.org/
November 2020
ISSN 1650-3414
Volume 31
Number 4
Nilda E. Fink
1 PROES Program, Biochemical Foundation of Argentina
2 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
- Corresponding author: Dr. Nilda E. Fink
- Chair, IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
- Director, Programa PROES
- Fundación Bioquimica Argentina
- Viamonte 1167 / Buenos Aires C 1053 / Argentina
- E-mail: NFink@fbpba.org.ar
- Key words: conflict of interest, disclosure, management, ethics
INDICE
Foreword: Ethics in laboratory medicine
Nilda E. Fink
1 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
2 PROES Program, Biochemical Foundation of Argentina
Codes of ethics for laboratory medicine: definition, structure and procedures – a narrative review based on existing national codes
Richard X. Davey
On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
Ethics in laboratory medicine: perspectivesand challenges in resource limited settings
Sudip Kumar Datta
1 Department of Lab Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
2 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
Research ethics committees in laboratory medicine
Lamis Beshir
1 Department of Clinical Immunology, Sudan Medical Specialization Board, Khartoum, Sudan
2 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-EForce on Ethics (TF-E)
Conflicts of interest and an approach to managing them
Nilda E. Fink
1 PROES Program, Biochemical Foundation of Argentina
2 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
A framework to ethically approach incidental findings in genetic research
Lamis Beshir
1 Department of Clinical Immunology, Sudan Medical Specialization Board, Khartoum, Sudan
2 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
Ethics and the electronic health record: description of an integrating system of electronic health records in Argentina and a proposal to shift towards a patient-centered conception
Julián Verona
1 Central Laboratory, Hospital Dr. Felipe A. Fossati, Balcarce, Argentina
2 Confederación Unificada Bioquímica de la República Argentina, CUBRA
3 On behalf of the IFCC Task Force on Ethics (TF-E)
How does the MedTech Europe
Code of Ethical Business Practice affect the activities of professional societies in laboratory medicine?
Valdas Banys
1 Vilnius University, Faculty of Medicine, Institute of Biomedical Sciences, Department of Physiology,
Biochemistry, Microbiology and Laboratory Medicine, Vilnius, Lithuania
2 Vilnius University Hospital Santaros Klinikos, Center of Laboratory Medicine, Vilnius, Lithuania
3 Lithuanian Society of Laboratory Medicine
PORQUE Y CUANDO DETERMINAR LA APOLIPOPROTEINA B
Contenido
Autor : Raúl Ignacio Coniglio
Doctor en Bioquímica Clínica (UBA)
Ex Jefe Laboratorio Hospital Artémides Zatti
Ex Director Instituto Bioquímico Clínico Integral SRL
Miembro del Comité Científico Permanente de CUBRA
e-Mail: raulconiglio@gmail.com
ABREVIATURAS
Apo B Apolipoproteína B
Q Quilomicrones
VLDL Lipoproteínas de muy baja densidad
IDL Lipoproteínas de densidad intermedia
LDL Lipoproteínas de baja densidad
Lp(a) Lipoproteína (a)
CT Colesterol total
TG Triglicéridos
C-HDL Colesterol transportado por HDL
C-LDL Colesterol transportado por LDL
C-VLDL Colesterol de VLDL
C-no-HDL Colesterol no transportado por HDL
Las lipoproteínas denominadas aterogénicas por estar asociadas al desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) son: Q,
VLDL y sus remanentes, IDL, LDL y Lp(a). Una característica en común es que todas tienen una sola molécula de Apo B, con lo cual ésta es un marcador del número de partículas aterogénicas. De allí el interés por la determinación deApo B. La aterogénesis se asocia principalmente por el ingreso de las partículas lipoproteicas en el subendotelio, en un proceso muy complejo denaturaleza inflamatorio e inmuno reactivo. Las partículas aterogénicas se fijan a los proteoglicanos a través de la Apo B, con lo cual esta molécula tiene un rol principal en el desarrollo del proceso. El contenido en colesterol y los triglicéridos en las lipoproteínas cambia debido a los pasos metabólicos que sufren previo al ingreso que cada una de ellas en el subendotelio, por lo que la concentración en sangre de estos analitos en algunos casos no refleja correctamente el riesgo aterogénico de origen lipoproteico.
Así, un individuo puede presentar un gran número de partículas LDL pero con bajo contenido de colesterol en ellas; en estos casos, C-LDL se encontrará en valores normales o bajos mientras que Apo B estará aumentada, significando un aumento en el riesgo aterogénico para esa persona, que no se habría detectado si se hubiera utilizado C-LDL en la evaluación (1).
C-LDL se utiliza para la detección, evaluación y manejo del tratamiento del riesgo para ECVA. Está muy bien demostrada su asociación log-lineal, causal e independiente con el desarrollo de la aterosclerosis a través de diversos tipos de estudios ampliamente aceptados a nivel internacional. Sin embargo, la determinación analítica puede variar entre los diferentes fabricantes de kits y presenta inexactitudes cuando C-LDL <70 mg/dL y cuando TG es superior a 175 mg/dL. El método por cálculo también tiene sus limitaciones. Cuando se presenta TG >200 mg/dL el valor de C-VLDL está sobreestimado porque la relación no es TG/5 pues la VLDL transporta más triglicéridos que lo habitual. En estos casos ha sido propuesta la modificación de Martin et al (2) que utiliza los datos de TG y C-no-HDL para determinar el factor que se aplica en la ecuación de Friedewald para hallar C-VLDL.
C-no-HDL representa una medida del contenido de colesterol en las lipoproteínas aterogénicas e incluye las lipoproteínas remanentes con lo cual es superior a C-LDL, sobretodo en presencia de hipertrigliceridemias. Sin embargo, para su cálculo se incluyen los errores analíticos de las determinaciones de CT y C-HDL, sobretodo de esta última. Además, el valor de corte para C-no-HDL es arbitrario y se fija sumando 30 mg/dL al valor de corte de C-LDL. Una ventaja es su bajo costo y que aporta información al médico en la detección, evaluación y tratamiento del riesgo para ECVA, por lo cual las guías recientes para el manejo del colesterol indican que debe incluirse en todos los estudios de lípidos que informan los laboratorios. No necesita ayuno previo de la persona.
Sin embargo, la determinación de Apo B tiene varias ventajas sobre los lípidos. Es mejor predictor de ECVA, tiene mayor capacidad discriminante, presenta agregación familiar, estima el número de partículas aterogénicas, se puede determinar con mayor exactitud y precisión que los lípidos, presenta trazabilidad respecto del patrón de referencia, existe comparabilidad entre las distintas plataformas y no necesita ayuno previo de la persona (3).
Se han publicado recientemente dos consensos para el manejo de las dislipemias. En EEUU, American Heart Association/ American College of
Cardiology (4) y en Europa, European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (5) y ambos han sido comparados (6).
El consenso de EEUU (4) reconoce que Apo B y C-no-HDL son más fuertes indicadores de riesgo que C-LDL pero no recomienda Apo B en
estudios de rutina, excepto cuando TG ≥200 mg/dL y considera de riesgo valores de Apo B >130 mg/dL. El consenso europeo (5) recomendó determinar Apo B en personas con TG >175 mg/dL, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o presencia de muy bajos niveles de C-LDL, prefiriéndola a C-noHDL.
Aunque faltan estudios clínicos randomizados para establecer los valores de corte para definir los objetivos terapéuticos, el consenso europeo (5)
incluyó valores de corte para Apo B. Para la categorización del riesgo cardiovascular utilizó el criterio SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).
El SCORE es el riesgo a 10 años de infarto agudo de miocardio fatal o no fatal y se calcula con los datos: sexo, edad, colesterol total, colesterol HDL, presión arterial y hábito de fumar.
En la tabla siguiente se muestran los objetivos presentados por el consenso europeo para C-LDL, C-no-HDL y Apo B según el riesgo establecido
con el SCORE (5) .
- SCORE ≥10 %. Presencia documentada de ECVA. Diabetes con daño en órgano blanco (proteinuria, retinopatía o neuropatía). Diabetes tipo 1
con duración > 20 años. Enfermedad renal crónica severa (Índice de filtración glomerular < 30 mL/min/1,73 m2). Hipercolesterolemia familiar
heterocigota (HFHe) - SCORE ≥5 % y <10 %. CT>310 mg/dL. C-LDL>190 mg/dL. Hipercolesterolemia familiar. HTA ≥180/110 mmHg. Historia familiar sin otros factores de riesgo. Diabetes ≥10 años sin daño en órgano blanco. Moderada enfermedad renal crónica (Índice de filtración glomerular 30 – 59 mL/min/1,73m2)
- SCORE <5 %. Personas jóvenes con diabetes con menos de 10 años de duración (Diabetes tipo 1 < 35 años de edad, diabetes tipo 2 <50 años
de edad) - SCORE <1 % Riesgo bajo
CONCLUSION
C-LDL es el parámetro principal para las detección, evaluación y tratamiento de la ECVA.
C-no-HDL debe informarse en los estudios de lípidos que se realizan en el laboratorio.
Apo B es un parámetro que presenta ventajas para la evaluación del riesgo para ECVA cuando C-LDL<70 mg/dL, TG >175 mg/dL, obesidad, síndrome metabólico o diabetes. Su determinación debería ser más frecuente en los laboratorios bioquímico-clínicos teniendo en cuenta la alta frecuencia de obesidad y diabetes en la población.
REFERENCIAS
1 – Sniderman AD, Thanassoulis G, Glavinovic T, Navar AM, Pencina M, Catapano A, et al. Apolipoprotein B Particles and Cardiovascular Disease: A
Narrative Review. JAMA Cardiol 2019; 4(12): 1287–1295.
2 – Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, Toth PP, Kwiterovich PO, Blumenthal RS, Jones SR. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. J Am Med Assoc 2013; 310:2061–8.
3 – Coniglio RI Apolipoproteína B: sus ventajas en el manejo del riesgo cardiovascular aterogénico. Acta Bioq Clin Latinoam 2020; (trabajo submitido y en trámites de publicación)
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS et al 2018. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCN A. Guideline on the management of blood cholesterol: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 139: e1082 -e1143
5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41:111-188
6. Stone NJ, Blumenthal RS, Lloyd-Jones D, Grundy SM. Comparing primary prevention recommendations. A focused look at United States and European Guidelines on dislipemia. Circulation 2020; 141:1117-1120.
indices trigliceridos-glucosa
Índices triglicéridos-glucosa como estimadores de insulinorresistencia en personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
- Raúl Ignacio Coniglio 1a
- Luis Alberto Vásquez 2b
- Roberto Ferraris 2c
- Ana María Salgueiro 3a
- Juan Carlos Otero 3a
- María Marcela Malaspina 4a
- Andrea Prieto 2c
- Sandra Garro 2c
- Marco Antonio Trípodi 2c
- Hugo Montiel 5b
- Doctor de la Universidad de Buenos Aires (Bioquímica Clínica).
- Médico.
- Licenciado en Bioquímica.
- Bioquímico.
- Licenciado en Enfermería.
a Instituto Bioquímico Clínico Integral. Viedma.
Provincia de Río Negro. República Argentina.
b Sanatorio Austral. Viedma. Provincia de Río Negro. República Argentina.
c Hospital “Pedro Ecay”. Carmen de Patagones. Provincia de Buenos Aires. República
Argentina.
* Autor para correspondencia
Resumen
EL HOMA-IR (homeostasis model assessment-insulin-resistance) es unestimador de insulinorresistencia (IR) pero depende de la determinación
de insulina. Los índices triglicéridos-glucosa (T-G)-circunferencia de la cintura (CC) (T-G-CC) o triglicéridos-glucosa-índice de masa corporal (TG-IMC) podrían ser sustitutos. Los objetivos de este trabajo consistieron en investigar en personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DT2):
a) los índices T-G, T-G-CC y T-G-IMC como estimadores de HOMA-IR>2,1; b) determinar su poder discriminante. Se realizó un estudio prospectivo
en el que se estudiaron 223 individuos ≥45 años con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DT2). La relación T-G se calculó como ln [triglicéridos (mg/dL) x glucemia (mg/dL)/2]. La relación T-G-CC y T-G-IMC fue el producto de T-G por CC o IMC. Se utilizó análisis de regresión logística
y se calcularon las áreas bajo las curvas ROC (receiver operating characteristic curves) (ABC) para comparar las asociaciones de T-G, T-G-CC y
T-G-IMC con HOMA-IR>2,1. Mediante análisis discriminante se evaluó la clasificación de los sujetos entre HOMA-IR>2,1 y HOMA-IR≤2,1. ABC,
sensibilidad, especificidad, poder predictivo positivo y negativo para T-G-CC y T-G-IMC fueron mayores que para T-G, con los siguientes valores de corte: T-G=8,75, T-G-CC=821 y T-G-IMC=255. Los odds ratios (OR) para HOMA-IR>2,1, ajustados para confusores, fueron: T-G>8,75, OR: 4,85
(IC 95% 2,73-8,62); T-G-CC>821, OR: 10,41 (IC 95% 5,55-19,53); T-GIMC>255, OR: 10,41 (IC 95% 5,55-19,53). Con el análisis discriminante
T-G>8,75 clasificó correctamente 69,2% individuos con HOMA-IR≤2,1 y 68,3% con HOMA-IR>2,1; T-G-CC y T-G-IMC clasificaron 74,4% y 78,2%
respectivamente (p<0,001 en todos los casos). Se concluyó que T-GCC>821 y T-G-IMC>255 fueron mejores estimadores de HOMA-IR>2,1
que T-G>8,75. Estas son determinaciones simples y accesibles y podrían ser útiles en la práctica clínica y en estudios epidemiológicos.
Palabras clave: Índice triglicéridos-glucosa; Índice triglicéridos-glucosacircunferencia de cintura; Índice triglicéridos-glucosa-índice de masa corporal; Insulinorresistencia; Síndrome metabólico; Diabetes tipo 2
Introducción
La prevalencia de obesidad se está incrementando en el mundo y ha alcanzado proporciones epidémicas.
Está asociada con un número de comorbilidades que incluyen enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2
(DT2), enfermedad cerebrovascular y ciertos tipos de cáncer. La obesidad es una enfermedad de naturaleza
multifactorial en donde la energía consumida excede a la energía gastada, lo cual conduce a una acumulación de grasa en exceso en el tejido adiposo, pero que también se ve afectada por factores genéticos, epigenéticos, endocrinos, paracrinos, psicológicos, ecológicos,
sociales y económicos (1).
En la República Argentina la prevalencia de obesidad se ha ido incrementando progresivamente por varios años, según datos de la Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo.
En 2005 la prevalencia de obesidad era de 14,5%, pero en 2018 alcanzó 25,4%, lo que implica un incremento de 74% para el período 2005-
2018 (2).
Estos datos concuerdan con los de un estudio realizado en empleados de la Argentina de 40 a 65 años de edad donde se informó que el 29,8% de ellos tenían un índice de masa corporal (IMC)≥30 kg/m2, con una prevalencia mayor en varones que en mujeres (3).
El exceso de peso es un factor de riesgo bien establecido para la DT2. Esta enfermedad es 5 a 6 veces más frecuente en personas obesas que en aquellas con peso normal (4). La American Diabetes Association ha incluido al sobrepeso como uno de los factores de riesgo para la detección de DT2 (5).
Según datos de la Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, su prevalencia en la Argentina se incrementó un 51,1% entre 2005 (8,4%) y 2018 (12,7%) (2). La influencia de la obesidad sobre el riesgo para desarrollar DT2 está determinada no solamente por su grado, sino también
por el sitio donde se acumula la grasa, por lo que se propusieron diversos mecanismos que todavía quedan inciertos (6).
Los mecanismos por los cuales la obesidad genera insulinorresistencia (IR) no son completamente conocidos, pero incluyen el aumento en la circulación de ácidos grasos libres, metabolitos de la lipólisis (diacilglicerol), citoquinas proinflamatorias, estrés del retículo endoplásmico y otros componentes, según ha sido reportado por otros autores (7) (8).
Aunque la obesidad está muy relacionada con la existencia de IR, no todos los individuos con sobrepeso u obesos son insulinorresistentes y tendrán riesgo para desarrollar DT2; sin embargo, es importante identificar quiénes son insulinorresistentes (9). A tal efecto,
se señaló que la IR estimada por el IMC debe complementarse con la distribución de la grasa visceral determinada a través de la circunferencia de la cintura (CC) (10).
La detección temprana de IR es importante para la prevención de manifestaciones clínicas (estado de prediabetes) que preceden a la DT2 por varios años; la detección y control previenen/retardan su transición a DT2 y mejoran la calidad de vida (11).
El método estándar de oro para la determinación de IR es el clamp euglucémico hiperinsulinémico (12), pero su aplicación clínica está limitada por su complejidad metodológica, tiempo de realización y su alto costo, por lo que se han propuesto métodos indirectos para estudios epidemiológicos y clínicos.
El HOMA-IR (homeostasis model assessment-insulin-resistance) es utilizado como un marcador de insulinorresistencia (13) pero para su cálculo es necesario determinar la insulinemia. La determinación de insulina no deja de ser compleja, tiene elevado costo para la práctica clínica y no todos los laboratorios pueden evaluarla. Debido a la elevada frecuencia de insulinorresistencia en la población, es necesario identificar predictores de IR más simples y accesibles para quellos sujetos con síndrome metabólico y riesgo para desarrollar DT2. La detección temprana de IR antes del desarrollo de enfermedades cardiometabólicas es entonces de primordial importancia.
Se ha demostrado que el producto de triglicéridos (TG) por glucemia en ayunas (G), denominado índice T-G, presenta un moderado poder como marcador alternativo de HOMA-IR en sujetos sanos (14)(15)(16).
En una población brasileña, el índice T-G mostró mejor performance para el manejo de la IR que el HOMA-IR (17). El índice T-G tiene alta sensibilidad y especificidad cuando es comparado con el clamp euglucémico hiperinsulinémico para reconocer la presencia de IR (15) (18).
IMC y CC son simples parámetros antropométricos utilizados como indicadores de obesidad y riesgo metabólico. El producto de T-G por IMC o CC ha sido evaluado como un marcador alternativo de IR muy útil, simple y económico (19) (20).
En función de lo expresado, los objetivos del presente estudio fueron investigar individuos con riesgo de desarrollar DT2 para determinar: a) las características de los índices T-G, T-G-CC y T-G-IMC como marcadores de HOMA-IR>2,1 y; b) el poder discriminante de cada uno de ellos para clasificar los sujetos según tuvieran HOMA-IR≤2,1 u HOMA-IR>2,1.